城乡居民医保（原城镇居民医保和新农合）

政策宣传

    一、办理住院：曲靖市各县（区）参保患者持就诊卡、医保卡、身份证或户口簿、住院证办理住院并缴纳预交金，同时刷医保卡或录入身份证号码直接办理为城乡居民参保患者身份。

    二、变更身份：如入院时没有变更城乡居民医保身份的，请必须在三天内（含住院当天）持医保卡、身份证或户口簿在到出入院处变更城乡居民医保身份。

    三、出院办理：持病情证明、出院证到出入院处结算，直接在医院报销。

    四、结算方式：由我院即时结报的参保患者，只需要结算个人支付部分。如有特殊情况不能在我院即时结报的参保患者全额自费结算后持发票、出院证、病情证明、住院清单回当地医保中心报销。

五、普通住院待遇支付政策：统筹区内三级县级医疗机构参照二级医疗机构的标准确定起付标准和支付比例。在一个自然年度内，参保人员发生的符合医保政策范围内的住院医疗费按以下规定结算：

1.起付标准

（1）居民医保起付标准

参保人员在统筹区内定点医疗机构住院：一级医疗机构第一次住院起付标准100元，第二次100元；二级医疗机构第一次住院起付标准400元，第二次200元；三级医疗机构第一次住院起付标准600元，第二次400元。年度内最多自付2次住院起付费用。

参保人员在统筹区外定点医疗机构住院的：一级、二级医疗机构按照统筹区内起付标准执行；三级医疗机构每次住院起付标准为1200元。

（2）大病保险起付标准。在一个自然年度内发生的住院费用（含门诊特殊病、门诊急诊抢救、门诊谈判药、日间手术），经居民医保支付后，政策范围内费用个人自付累计超过10000元的部分按比例给予进一步保障。

2.支付比例

（1）居民医保支付比例：省内实施基本药物零差率销售的乡（镇、街道）卫生院、社区卫生服务中心基金支付比例为 85%，一级定点医疗机构基金支付比例为 75%；省内各县（市、区）二级定点医疗机构基金支付比例为 70%；省内三级定点医疗机构、省外定点医疗机构基金支付比例为 60%。

（2）大病保险支付比例：起付标准以上—10万元（含10万元）支付60%；10万元—15万元（含15万元）支付70%；15万元以上的支付80%；

    （3）大病保险倾斜政策。对低保对象、特困人员和返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点。

2.最高支付限额：

（1）基本医疗保险最高支付限额6万元。

（2）大病保险全面取消最高支付限额（封顶线），年度累计报销限额上不封顶。

六、生育报销：住院分娩发生的医疗费用实行限额支付。三级医院按顺产2400元的标准限额报销，剖宫产按3400元的标准限额报销。难产、生育合并其他疾病、病理性流产、病理性引产按普通疾病报销。

七、分级诊疗、双向转诊基本医疗保险待遇支付政策：

实行县（市、区）域内住院医疗机构为首诊的分级诊疗，原则上在市域内逐级转诊。基本医疗保险待遇与分级诊疗挂钩，医疗机构应按照卫生行政部门规范开展分级诊疗，双向转诊。下级医疗机构规范上转上级医疗机构的，参保人只需补足上下级医疗机构起付标准差额；上级医疗机构规范下转下级医疗机构的，参保人无需再支付起付标准。

对不符合规范转诊转院发生的住院费用，适当降低基本医疗保险支付比例。城乡居民医保参保人员在州（市）级三级定点医疗机构不符合规范转诊转院的，医保基金支付比例为55%，在省级及省外三级定点医疗机构不符合规范转诊转院的，医保基金支付比例为50%。

在市内、外突发急危重症的患者、65岁以上老年人、0-6岁婴幼儿、重度残疾人、严重精神障碍患者、住院分娩、单病种等特殊情况不受分级诊疗限制。

八、新生儿参保缴费规定：

新生儿父母中一方户籍地或者基本医保参保地在云南省的，新生儿出生当年可以随父母在户籍地或参保地办理居民医保参保登记，由监护人凭新生儿本人真实姓名和身份证明（户口证明或出生医学证明），按规定办理参保登记。  

1、符合上述条件的新生儿出生90天以内办理参保登记，且父母双方都已在云南省参加居民医保或职工医保，新生儿出生当年可以免缴保费；

2、新生儿出生90天以内未办理参保登记, 或新生儿父母有一方未在云南省参加居民医保或职工医保的，新生儿出生当年需按照当年个人缴费标准缴纳保费，但不受居民医保规定缴费期限制。参保后自出生之日起，当年所发生的医疗费用均可纳入医保报销。

    3、在我院办理住院手续时，符合第1种情况的请用新生儿母亲姓名加之子或之女办理入院登记，出院时回当地医保中心报销；符合第2种情况的请用新生儿参保姓名办理入院登记，出院时在我院即时结报。

九、异地就医：1、在省内医保定点医疗机构就诊的不需要办理备案，携带医保卡（医保电子凭证）和身份证办理住院。

2、在省外医保定点医疗机构就诊的需要到参保地医保中心办理备案。

    十、城乡居民医保不予报销范围包括:

1、应当从工伤保险基金中支付的。

2、应当由第三人负担的。

3、应当由公共卫生负担的。

4、在境外就医的。

5、体育健身、养生保健消费、健康体检。

6、国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

①、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

②、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植除外的其他器官或组织移植。

③、近视眼矫形术。

④、气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性营养疗法、心理治疗、磁疗等项目。

⑤、各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目。

⑥、各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。

⑦、安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费、各种滞纳金。

⑧、挂号费、门诊诊查费、院外会诊费、各种特诊费、病例工本费、各项资料费、出诊费、治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护理费、特需医疗服务费空调、电吹风等费用。

⑨、美容、健美及功能性整容、矫形、减肥、增高、增胖、体检费、预防性保健性诊疗项目、各类咨询、医疗鉴定费。

⑩、违法犯罪或因个人过错所承担的责任的医疗项目费用，如：斗殴、酗酒、自杀、性病、故意自伤、自残、戒毒等。     

⑪、由于交通事故（属他方责任）、医疗事故及其他责任事故引发的诊疗项目费用。交通事故如无交警判决书，按自费处理。

十一、城乡居民医保患者住院注意事项：

1、城乡居民患者办理住院手续时请主动出示身份证（户口簿）、医保卡以便办理相关手续。

    2、城乡居民患者住院期间遵守医院规定，不得冒名顶替办理住院；不得自行要求做与所患疾病无关的检查、治疗；否则造成后果责任自负。

3、城乡居民患者同一病种1天内不得在同一医疗机构重复住院治疗。

    4、外伤患者住院无第三方责任的请填写《曲靖市医疗保险参保人员外伤受伤原因承诺书》方可在我院报账。

5、城乡居民患者出院后请及时办理结账手续。

医保政策咨询电话：0874-3196916   0874-3362818

                          曲靖市妇幼保健院医保科宣